allez on récapitule................. si j'ai bien tout compris:
tu prends le 1 er bulletin* de la liste
http://www.ufolepbourgogne.org/files/bulle...gement_moto.pdftu fais un chèque de 15 euros à l'ordre de CRUB.
tu l'envoie le tout avant le 20/05/2010 A Jacky PAVEGLIO
1 rue Georges BESSON - 71240 ST LOUP DE VARENNES
*celui là mais en plus jolie ,avec le logo ufolep
Bulletin d'engagement au
Championnat régional moto 2010
NOM :.......................................................................PRENOM : ...............................................................
ADRESSE : ................................................................................
...............................................................
Code Postal :........................................................... Ville : .........................................................................
DATE DE NAISSANCE : .........................................TELEPHONE fixe : .................................................
Email : .....................................................................
N° LICENCE UFOLEP: ...........................................CLUB: ......................................................................
NUMERO CASM: ....................................................DATE D’OBTENTION:.............................................
CATEGORIE : SOLO A (85cc) SOLO B (125cc et 250 4 T)
(Cocher la catégorie) SOLO C (250 2 T et plus) PRESTIGE (et féminine)
CYLINDREE :...............................................................................
.............................................................
Je soussigné ____________________________, pilote, déclare avoir pris connaissance du règlement du championnat
Régional UFOLEP de Bourgogne, en accepte les termes, et m’engage à l’observer et à le respecter. Je certifie sur
l'honneur que je ne participerai qu'au Championnat Régional UFOLEP Bourgogne pour la qualification au STF. Je
m’engage à respecter les décisions qui seraient prises à mon égard par les responsables.
Je renonce à exercer tout recours contre les organisateurs des épreuves pour le ou les dommage(s) corporel(s) ou
matériel(s) qui pourraient subvenir avant, pendant ou après les épreuves.
Fait à _______________, le _______________. Signature
AUTORISATION PARENTALE (moins de 18 ans)
Je soussigné __________________________ autorise mon enfant _____________________ à participer au
championnat Régional UFOLEP Bourgogne.
Fait à _______________, le _______________. Signature
Joindre obligatoirement à ce bulletin :
-
enveloppe à l’adresse du pilote affranchie au tarif normal,
photocopie du CASM pour les pilotes participant à leur premier régional
-
photocopie de la licence UFOLEP en cours
un chèque par épreuve libellé "UFOLEP Bourgogne" 11€/course
-
un chèque de caution de 15 € libellé "UFOLEP Bourgogne".
A RENVOYER AVANT le 20/05/2010 A Jacky PAVEGLIO
1 rue Georges BESSON - 71240 ST LOUP DE VARENNES
CONFIRMATION D’INSCRIPTION AU CHAMPIONNAT REGIONAL UFOLEP BOURGOGNE
Nom _____________________ Prénom ________________
Catégorie _____________________ Club _________________
Engagement reçu le _____________ Réponse envoyée le _____________
NUMERO